PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA (PBO)

Introduccion
La parálisis braquial obstétrica , o parálisis obstétrica es una complicación adquirida del mecanismo de parto, y siempre les digo a los pacientes que es una "PARALISIS" por que no mueve, "BRAQUIAL" por que afecta a todo el miembro superior (brazo), y "OBSTÉTRICA" por que viene del parto. Generalmente ocurre por una lesión mecánica del plexo braquial, que tiene lugar en el momento del nacimiento, por lo que al estirar las raices nerviosas (que forman normalmente una red o plexo para formar despues los nervios que inervan los musculos que dan el movimiento) dejan de funcionar, de transmitir estímulos. Su cuadro clínico depende de las raíces nerviosas que resulten lesionadas y del grado de la extensión del traumatismo. Es decir NO SON TODAS IGUALES y conviene hablar con un mismo idioma, para poder identificarlas, tratarlas en tiempo y forma, y poder establecer un pronóstico para cada tipo. Las lesiones nerviosas pueden ser de distinto tipos: se estira el nervio pero no se lesiona, en cuyo caso recuperará completamente con el tiempo; se estira y se lesionan algunas o todas las fibrillas de la raiz, por lo que algo puede recuperar total o parcialmente y otras funciones (movimientos) no recuperaran; o se estira tan bruscamente que la raiz se arranca de la médula espinal, y ahí sabemos seguro que no va a recuperar. Lamentablemente en una misma raiz pueden coexistir los 3 tipos de lesion nerviosa descriptas, por lo que no siempre se repiten las lesiones. Ademas, no todas las raices cervicales se afectan siempre. Y asi tendremos los distintos tipos de paralisis, su distinto pronostico y distinta evolucion con respecto a las recuperaciones.
Las más frecuentes de las recuperaciones, se dan en las parálisis más comunes de ver, que son las llamadas de ERB – DUCHENNE. Son también clasificadas como del Plexo Superior, altas o C5-C6; son las mas comunes con una frecuencia del 46% y recuperan en un 90 %. También es común que además se agregue la afectación de la raíz C7 en un 29% (parálisis tipo plexo Medio-Superior o C5-C6-C7). En ambos tipos el nivel de lesión es usualmente postganglionar; siendo la excepción una lesión del tronco superior en el parto de nalgas, donde tiende a existir (en un 81 %) lesiones preganglionares de C5 y C6 debido al diferente mecanismo del parto. La verdadera lesión baja aislada, de C8-T1, es extremadamente rara (parálisis tipo Plexo Inferior de DEJERINE-KLUMPKE), y consideradas por algunos autores (Mallet, Perricone, Arthius, Calzaretto) como inexistente. Estas raíces se suelen afectar en las parálisis totales o completas; ultimo tipo de lesión que puede manifestarse y las segundas en frecuencia (36%). De tipo plexo completo o C5 a T1, se sabe que la mayoría terminan recuperando la función de bíceps pero después de los 6 meses y terminando con peor función de hombro que en las lesiones más altas.
Diagnóstico
El diagnóstico de esta entidad se hace básicamente sobre la anamnesis/interrogatorio (antecedentes) y la exploración física. Ante un recién nacido que presenta algún tipo de déficit sensitivo y motor en sus miembros superiores, junto con una serie de factores de riesgo gestacionales y aparente ausencia de traumatismo se debe pensar en una PBO. Evaluar los miembros inferiores, para descartar alguna hemiparesia (parálisis cerebral). Los estudios complementarios (técnicas de imagen y de electrodiagnóstico) dentro del primer año de vida pueden ayudar, pero no hacen diagnostico. Además dependen de la capacidad del operador, no hay suficiente ni clara experiencia en niños y presentan siempre un porcentaje de errores (alrededor del 10%), por los cuales no confiamos en ellos; salvo que se use para descartar diagnósticos diferenciales (si hay dudas) o permitir establecer con un poco mas de exactitud el pronóstico de cada parálisis.
El EMG y los potenciales evocados se ha mostrado hasta la fecha incapaz de predecir la extensión de la lesión prequirúrgicamente y el alcance de la recuperación postquirúrgica. Pero puede ayudar cuando específicamente se solicita la exploración de musculos paravertebrales, cuya inervacion surge antes del ganglio raquideo, por lo que su afección puede asegurar que se trata de al menos una lesion preganglionar (avulsión). Pero esto es muy difícil de lograr en niños.
Caso distinto son cuando estamos en el período de secuelas, pero siempre guiados por la clínica, que frente a determinada limitación del movimiento articular nos obliga al auxilio de las imágenes. Las actitudes viciosas o mal posiciones son más frecuentes en el hombro, que queda en adducción y rotación interna reductible primero, pero que puede fijarse secundariamente por la retracción de las partes blandas. La RNM es recomendada para la evaluación del estado de las superficies articulares glenohumerales en niños por debajo de 5 años (sino con la tomografía computada es suficiente), debido a la escasa osificación de estas estructuras. A nivel del codo lo más frecuente es encontrar un antebrazo y codo en flexión y supinación secundaria a la acción del bíceps. Se evalúa con radiografías de todo el antebrazo, para verificar si hay luxaciones en las articulaciones radio cubitales, al igual que para la muñeca. En la evaluación de los movimientos de la mano, son mas difíciles, por lo que se espera hasta los 6-7 años para poder definir un déficit y una propuesta quirúrgica.
Opciones de tratamiento
Hay que separar el momento en que se esta viendo al paciente ya que muchas veces no consultan en tiempo y forma. Por eso es útil dividir en dos grandes grupos: el primero y mas importante, son los menores de un año (Parálisis Aguda); aquellos en que se está aun en presencia de cierta recuperación neuronal, y que generalmente esta cursando con tratamiento conservador (fisioterapia rehabilitadora fundamental) y es pasible de cirugía directa de los nervios cuando ocurre una inadecuada recuperación. Este período puede ser entre los 3 y 9 meses, pero están descriptas cirugías desde el mes de vida hasta los 2 años. Pacientes con déficit neurológico persistente entre los 3 y 6 meses de vida, tienen un alto riesgo de disfunción neurológica definitiva. Lo que realmente necesitamos predecir es el probable resultado final y la necesidad de exploración primaria del plexo en los primeros meses. Actualmente, el pronóstico para la función del miembro superior a largo plazo depende de: el tipo de lesión, el tiempo y grado de recuperación neurológica espontánea, y la presencia del signo de Claude Bernard Horner. Diferentes centros usan distintos criterios para valorar la recuperación neurológica y el tiempo en aparecer esta recuperación. Uno de los indicadores de cirugía del plexo, es la falta de recuperación de la función del bíceps para flexionar el codo contra gravedad. El tiempo es discutido, pudiendo variar desde los 3 meses a los 9 meses, aunque ultimamente la mayoria de los centros opta por realizar la exploracion lo antes posible (3 meses) por los excelentes resultados que pueden obtenerse en algunos casos. Para enriquecer el examen y acertar la mejor conducta, es mejor evaluar “músculos claves” para cada nivel de afección del plexo en vez de estudios complementarios. Por eso es tan importante la revisación en varias oportunidades periodicas y en cada caso en particular, para definir la conducta específica en cada paciente.
El segundo grupo de pacientes, son los que se presentan tardíamente (Período Secuelar). Es aquel en el que se están instalando las lesiones neurológicas definitivas (parálisis y contracturas) y solo se pueden tratar las secuelas (ya no los nervios). Si bien pueden aparecer tan pronto como a partir de los 5 meses (deformidades del hombro), la gran mayoría de las deformidades van ocurriendo por el desequilibrio de la acción muscular a través de las articulaciones, con el paso de los años (codo, antebrazo, muñeca y dedos) y de acuerdo al grado o equilibrio entre la paralisis-recuperacion (y tipo de la misma) y la rehabilitacion que halla tenido.
El tratamiento quirúrgico de rescate para el tratamiento de las secuelas puede ser sobre partes blandas (tenotomías, transferencias) y/o sobre elementos óseos (osteotomías, artrodesis). La luxación glenohumeral secundaria a debilidad muscular por parálisis alta es posible, aunque poco frecuente en los primeros años de vida, y se debe siempre buscar clínicamente para que no pase inadvertida. Si el hombro queda fijo dará lugar a deformidad glenohumeral, que se sospecha cuando comienza a limitarse a más de 20º la rotación externa en adducción. En estos casos, el signo de la trompeta es marcado, puede existir signo de Putti, y definimos con una RMN/TAC el plan quirúrgico en base a la clasificación de deformidad glenohumeral de Peter Waters.
En el caso de secuelas en antebrazo y muñeca, se podrá valorar la opción de sinostosis RCI, transferencias o artrodesis de acuerdo a los algoritmos propuestos por Zancolli. Aunque estamos desarrollando un nuevo algoritmo ya que encontramos casos que no entran en esa clasificacion
Los tratamientos quirúrgicos que pueden seguir son las transferencias para extender muñeca o artrodesis al finalizar el crecimiento; y en la mano, desde la operación para metacarpofalangicas (operación del lazo de Zancolli o 2º manera de Zancolli), hasta artrodesis trapeciometacarpianas y otras.
En fin, la patología es muy vairada y compleja, y no todos los casos son iguales, por lo que conviene evaluar cada caso en particular en su tiempo y forma.
Si su hijo a padecido esta complicacion, no deje de consultarnos!!! Aconsejamos el contacto con otros pacientes, para intercambiar opiniones y no sentirse solos frente a esta dificultad y al desconocimiento general que ocurre en la etapa aguda. En nuestro pais, existe un grupo llamado PBO ARGENTINA (pagina web: www.pboargentina.com.ar) al que podes consultar.